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Incontinence urinaire


 

Traitement chirurgical


 
Dans le cadre de l’incontinence urinaire d’effort : 
  • Plus d’une centaine de techniques chirurgicales ont été décrites jusqu’à maintenant, mais la prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire aux efforts a été révolutionnée il y a maintenant plus d’une dizaine d’années par l’apparition d’une technique appelée bandelette sous urétrale. 
 

Bandelette sous urétrale


  • Cette technique est appelée TVT (voie rétro pubienne) ou TOT (voie trans-obturatrice). En France , la première intervention a été réalisée en 1998 avec actuellement un recul supérieur à 10 ans et 90% de bons résultats dans le temps. Il s’agit d’une technique consistant à mettre en place par voie vaginale une bandelette placée sous l’urètre, servant alors de renfort postérieur à type de hamac, limitant l’hyper-mobilité du canal urétral et donc une correction des fuites aux efforts.
 
 
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou bien locorégionale (rachianesthésie). De la même façon, il s’agit d’une hospitalisation soit ambulatoire (admission le matin et sortie le soir), soit une hospitalisation de 24 heures.
Dans les suites, la correction de l’incontinence urinaire aux efforts est habituellement immédiate. Le jet urinaire peut parfois être ralenti notamment en cas de mauvaise contraction vésicale et peut nécessiter dans les cas extrêmes l’apprentissage d’auto-sondages que les patientes réalisent elles mêmes au domicile plusieurs fois par jour jusqu’à récupération de contractions vésicales spontanées satisfaisantes.
La voie rétro pubienne (TVT) comporte un risque de perforation vésicale nécessitant un contrôle endoscopique de la vessie lors de l’intervention. Dans notre centre, la plupart des opérateurs utilisent la voie trans-obturatrice, la bandelette étant introduite au niveau du vagin et extériorisée à la racine des cuisses avec un trajet musculaire. Cela explique l’existence de « courbatures » dont la durée est habituellement de 4 à 5 jours.
Tous les fils utilisés sont résorbables et aucun soin post opératoire n’est habituellement nécessaire.  Il est demandé aux patientes de ne pas prendre de bain ou d’avoir de rapports sexuels dans les 4 semaines qui suivent l’intervention.
Cette bandelette est constituée d’un matériau synthétique non résorbable, le polypropylène, qui s’intègre dans les tissus sans aucun moyen de fixation. 
L’infection de la prothèse est exceptionnelle. L’érosion vaginale au contact de celle-ci est plus fréquente mais habituellement asymptomatique.
 
 
 

Le sphincter artificiel


 
  • En cas d’échec de la bandelette sous urétrale ou d’emblée en cas d’insuffisance sphinctérienne majeure, il peut être proposé la mise en place d’un sphincter artificiel. Il s’agit d’un matériel prothétique en silicone permettant d’occlure l’urètre en dehors des mictions et d’assurer ainsi une continence.
  • Chez l’homme, l’indication classique de ce type d’intervention est une incontinence urinaire majeure persistante après prostatectomie radicale.

 

 

Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire par urgenturie : la neuromodulation sacrée 


  • La neuromodulation sacrée est une technique existant depuis plus de 10 ans et qui est proposée en cas d’échec de différents traitements médicamenteux. Il s’agit d’une sorte de pace maker vésical consistant à stimuler électriquement les racines nerveuses du petit bassin, entrainant ainsi un reflexe d’inhibition vésicale dont le but est de diminuer la fréquence des mictions et des envies urgentes. Dans un premier temps, une électrode est mise en place par voie postérieure au niveau du sacrum, sous anesthésie locale. Cette électrode est ensuite reliée à un stimulateur électrique externe. Le test dure d’une à deux semaines. Si cela améliore de plus de 50% les symptômes vésicaux, il est alors proposé de mettre en place un stimulateur définitif sous la peau.
 
 
 
 
  • D’autres techniques seront réalisables de type un agrandissement vésical utilisant un patch intestinal ou bien l’injection dans la paroi vésicale de toxine botulique mais ces indications sont plus rares et habituellement plutôt réalisées dans des centres hospitaliers hyperspécialisés.